看護アセスメントを上手に書く方法〜上級編

フィジカルアセスメントには、患者本人の訴えや説明など主観的な要素を聞き取る「S情報(Subjective Data)」と、患者の顔や表情、体温、脈拍、血圧など客観的な要素で判断する「O情報(Objective Data)」の2種類があります。

このS情報とO情報を組み合わせた総合判断がフィジカルアセスメントということになります。次に看護師が知っておきたい上級レベルのフィジカルアセスメントを紹介していきます。

引用:http://www.kangoshi-kyujin-job.com/shu342/

基本的なアセスメントができるようになった方、看護のアセスメントはとても奥が深いもので、完結という事はありません。さらにスキルを上げていくために必要な技術についてご紹介していきたいとおもいます。

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情報収集するときのコツ

あなたは、どのように患者さんを観察して情報収集していますか?必要だと思うところのみをピックアップして観察していますか?それとも全身状態を細かくチェックしていますか?

上級者の方には特に、細かくチェックする事をお勧めします。不必要な情報を得る必要がないという方もいらっしゃるかもしれません。ですが、その細かな情報を得る事で見えていなかった病気や症状を予測する事が出来るようになるかもしれません。

ですので、情報収集する際には頭の先から指先まで細かくチェックしていってください。それは、客観的な情報だけではなく主観的な情報も同じ事です。

患者さんんい「変わりありませんあ?」「大丈夫ですか?」とダイレクトな質問ではなく、問診の7つのポイントを押さえてください。

  • どこが?
  • どのように?
  • どの程度?
  • いつから
  • どんな時に?
  • どのくらいの期間?
  • その他の症状はある?

ここまで細かく患者さんに質問できていますか?出来ていなかった方も多いと思います。ですので、ぜひ、このポイントを押さえてください。

では、なぜここまで細かな情報を得る事がいいのか、事例を挙げてみます。

80歳代男性の患者さんは、糖尿病の治療目的で入院していました。基本的にADLは自立していたので、血糖コントロールが今回の入院目的でした。ADLが自立しており血糖コントロールのみの入院の方の場合、看護師は観察を細かくせずバイタルや声かけのみで終わってしまう方が多いと思います。

ですが、この患者さんに触れてみると手の指がとても冷たかったのです。ちなみに、この患者さんが入院していた時期は2月でした。こんな寒い時期に手の指先がこんなに冷たいのは辛いだろうと思い、足浴と手浴を行う事にしました。

そして、その患者さんの下肢の指先を見ると色が悪く紫色をしており、手の指先よりさらに冷たかったのです。患者さんに自覚症状を聞くと「最近ずっとこんな感じだったし変わらないから言わなかった」と返答がありました。

そして、この下肢の状態を主治医に報告すると、深部静脈血栓を起こしていた事がわかりました。そして、すぐに治療を行ったため肺塞栓や呼吸困難を起こさずに済みました。

もしも、このまま誰も気付かなかったら急変していた可能性がとても高いです。このように、患者さんの体にどんな異常が生じているか解りません。この異常を発見するためにも、細かな観察が重要なのです。

診療科特有のアセスメントを熟知して

アセスメントを行うのは、基本的にはどの診療科も同じ内容です。ですが、診療科によって細かく見るポイントが違ってきます。一般的な情報収集とアセスメントができるようになれば、今度は診療科特有のポイントを押さえて行ってください。

例えば、認知症の患者さんですがあなたは、どのような対応をいつもしていますか?認知症なんだから、「何を言っても理解してもらえない。」「暴言や暴力を振るう」「不潔行為をする」と勝手に思い込んでいませんか?

ですが、認知症の患者さんも皆が同じような行動をとるわけではありません。その行動にはきちんとした理由があるのです。ですが、多くの看護師は認知症の事を理解しておらず、勝手に思い込みそして、アセスメントしてしまっています。

認知症の患者さんのアセスメントをするにあたって、大切なのは現在進行形の話だけではなく人生背景も知る事が大切です。この人は、どのように生まれそして、どのような生活を送っていたのか?

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また、以前はどのような性格で何が好きであったのか。今は何に対して困っているのかを知った上で今後起こるであろう問題を考え患者さんにとって安全で安楽な生活が送れるように看護していく必要があります。

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