看護アセスメントを上手に書く方法〜基本編〜

アセスメントが苦手な方というのも多いのではないでしょうか?特に新人看護師にとってアセスメントが正確にできるようになるのは課題かもしれません。

看護におけるアセスメントとは、看護過程のこと。
看護師が対象者の情報をアセスメント(査定・評価価値という意味)し、なにが起こっていてなにが問題なのか、なにを必要としているのかを把握することを指します。
新米看護師・看護学生にとってアセスメントは大きな山の一つ。
「書き方が分からなくて・・・」という人も少なくありません。
先輩に聞いてしまう前に、まずは自分なりにアセスメントを書いてみましょう。
ここではアセスメントの書き方やポイントを紹介します。
書き方に迷っている方はぜひ参考になさってください。

引用:http://www.nurse-careerup.net/blog/?p=157

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アセスメントを書くときのポイントって?

看護学生の時に、実習するたびにアセスメントをしますが、アセスメントが得意という方はすくないのではないでしょうか?何度やっても、実習指導者に指摘され、自分で書いたアセスメントは赤線だらけという方も多いと思います。

私自身も学生時代はアセスメントがとても苦手でした。ですが、キャリアを重ねるごとにアセスメントをするにはポイントがあることが良くわかるようになりました。

私自身が得たアセスメントのポイントについてご紹介していきたいと思います。

情報収集は細かく丁寧に!

アセスメントをするにあたって、一番重要になるのが情報収集です。これが、アセスメントをするにあたっての土台となります。アセスメントが苦手な方は、何を情報収集すればいいのか解らないという方もいらっしゃるかもしれません。

情報収集するにあたってのポイントは、頭の先から足の先に順番に観察していくことです。学生や新人の方に多いのが、頭を見たり足を見たりと、バラバラに観察するため、情報収集しなければいけない情報を見落としてしまう事がたくさんあります。

そのため、頭から順番に見ていくことで観察項目の漏れがなく全身を観察することができます、それは、情報を得すぎるのではないか?と思う方もいらっしゃるかもしれません。

ですが、情報は多いに越したことはありません。小さなことに思えても大きな問題点となる可能性は高く不必要な情報などないからです。また、情報収集する際には、主観的情報と客観的な情報の両方をきちんと収集してください。

例えば、情報収集するものは数値や自覚症状だけではありません。あなた自身の5感で感じたもの全てが情報になります。便の状態を観察する際にも量だけ見ればいいのではありません。

量だけではなく、形態や性状、そして匂いや本人の腹部や肛門の自覚症状や排便後に残便感がなくすっきりしているのか、また腹部の張りや食事摂取状況など、様々な視点から観察しなければいけないのです。

情報した内容を関連させる

学生の頃、情報収集した内容を関連図に記載していませんでしたか?学生自体は無我夢中で書いていたという方も多いのではないでしょうか?書くことが必死で内容を理解していないという方もいらっしゃったのではないでしょうか?

ですが、この関連図がとても重要なのです。新人看護師は、頭の中で客観的情報と主観的な情報を交えて何が問題点になっていくのか結びつけることが困難かと思います。

また、この得た情報をもとに今後起こる可能性がある病気や症状などを展開し予測していかなければいけません。

そのため、自分の頭で関連づけることができない人は関連図を書いてみてください。そんなことするのは面倒臭いと思う方もいらっしゃるかもしれません。ですが、基本を押さえて関連図がスムーズに書けるようになれば、しばらくすると頭の中でその関連図を描けるようになります。

毎日受け持ち患者のアセスメントをするとなると、負担がかかってきてしまうので、1週間に最低でも1人の関連図を書く練習をしてみてはいかがでしょうか?

また、その書いた関連図は書いたままにせずプリセプターや上司に見てもらってください。自分では書けているつもりでも、先輩や上司から見ると抜けているいうことがあります。

ですが、それは恥ずかしい事ではありません。先輩や上司も新人の頃は同じようにアセスメントはできていなかったはずです。ですが、キャリアを重ねる毎に知識・技術ともに向上しているのです。

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このポイントを抑える事ができ、先輩や上司にもOKのサインが出たら次のステップに進んでください。

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